Снижение относительной плотности мочи при ХПН может являться не следствием нарушения деятельности концентрационных механизмов, а зависеть от изменения скорости движения мочи и снижения осмотического градиента. Иными словами, изостенурия при ХПН может быть результатом функциональной адаптации. Однако существует и другая точка зрения которая допускает наличие изменений в дистальных канальцах нефронов, чем и объясняется изменение концентрирования. М. Я. Ратнер и др. полагают, что в нарушении процессов концентрирования осмотический диурез не имеет решающего значения. В частности, не выявлено повышение реабсорбции «осмотически свободной» воды у больных с ХПН.

Повышение уровня мочевины в крови сопровождается усиленным ее выведением каждым из сохранившихся нефронов, что приводит к некоторой стабилизации ее содержания в крови. Этот уровень будет сохраняться до тех пор, пока выведение будет адекватно образованию.

Гибель новых нефронов приводит к большей нагрузке на оставшиеся, в результате чего наступает очередное повышение уровня мочевины, что сопровояедается нарастанием осмотической нагрузки и сохранением диуреза на прежнем или даже повышенном уровне.

В последние годы обсуждается вопрос о значимости канальцевых и интерстицнальных изменений в прогрессированпи ХПН.

Дебатируя вопрос о хронической почечной недостаточности, необходимо подчеркнуть, что процесс развивается постепенно: от скрытой функциональной до выраженной уремии. Это связано с последовательным выключением активно функционирующих нефронов. В начале заболевания, при гибели менее 50 % нефронов, вследствие больших компенсаторных возможностей оставшихся экскреторная функция почек не страдает.

Большой интерес представляет анализ данных консультативно-поликлинических отделений, где наблюдаются все больные с почечной недостаточностью (естественно, если они туда обращаются). При этом оказывается, что у 55 % больных имеются начальные признаки ХПН, у 27 % выявляются четкие симптомы при уровне креатинина от 0,19 до 0,44 ммоль/л и только у 18 % отмечается терминальная уремия с креатинином выше 0,72 ммоль/л и клинической симптоматикой.

Такое четкое преобладание больных с более легким состоянием позволяет планировать возможную терапию.

Различия между ОПН (острой почечной недостаточностью) и ХПН (хронической почечной недостаточностью) значимы, и эти различия связаны с неоднотипными методическими подходами. Большинство исследователей исходят из анализа свидетельств о смерти, ограничивая возраст обследуемых 55—60 годами. Это объясняется тем, что именно до этого возраста обычно прибегают к активным методам лечения ХПН. Согласно средним данным число больных с хронической почечной недостаточностью в возрасте до 55 лет составляет 50—80 на 1 000 000 человек. Если же возраст не лимитировать, число больных резко возрастает, достигая 100—120 на 1 000 000 человек.